Aula 07 – Contexto da Auditoria de Contas Médicas

Apresentar o papel e as atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão regulador do setor de saúde suplementar no Brasil. Serão abordados o processo de avaliação das operadoras de planos de saúde, o rol de procedimentos e coberturas, os diferentes tipos de planos regulamentados, a contratação e credenciamento da rede de prestadores e o uso de indicadores para monitoramento da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras. Carga Horária: 4 Horas Professor: Tiago Cardoso Conteúdo Programático: O Papel das Agências Reguladoras • Conceito e importância das agências reguladoras no contexto da saúde suplementar • Funções e responsabilidades das agências reguladoras na proteção do consumidor A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) • Criação e histórico da ANS no Brasil • Organização e estrutura da ANS • Atribuições e competências da ANS como órgão regulador O Rol de Procedimentos e Coberturas • Definição e atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • Tipos de coberturas obrigatórias para os planos de saúde • Procedimentos excluídos do Rol e as possíveis repercussões Tipos de Planos de Saúde Regulamentados • Planos individuais, familiares, coletivos por adesão e empresariais • Características e diferenças entre os tipos de planos • Impacto das regras de contratação em cada tipo de plano Contratação e Credenciamento da Rede de Prestadores • Processo de contratação, credenciamento e descredenciamento de hospitais, clínicas e profissionais de saúde pelas operadoras • O papel da ANS na garantia do acesso e qualidade dos prestadores de serviços Processo de Avaliação das Operadoras de Planos de Saúde • Indicadores de desempenho assistencial, econômico-financeiro e de satisfação do cliente • A importância da transparência e divulgação dos indicadores pela ANS

Apresentar o processo detalhado de faturamento de contas médicas no contexto da saúde suplementar. Serão abordadas as etapas que compõem o ciclo de faturamento, desde a autorização de procedimentos até a gestão de glosas e contestações. Além disso, serão explorados os aspectos relacionados ao prontuário médico e a importância dos indicadores de faturamento para a gestão hospitalar. Carga Horária: 4 Horas Professor: Filipe Maia Conteúdo Programático: Processo de Faturamento de Contas Médicas • Visão geral do ciclo de faturamento hospitalar e etapas do processo de faturamento: da admissão à cobrança • Normas, processos e prazos de faturamento e padrão TISS • Composição da conta hospitalar (diárias, taxas, materiais, medicamento, etc.) • Importância do prontuário médico no processo de faturamento e documentação necessária Autorização de Procedimentos e Pré-faturamento • Importância, fluxo e documentação necessária para autorização junto às operadoras de saúde • Preparação e organização dos dados para o faturamento • Identificação de pendências e correção de erros Faturamento: “Ativo” x “Passivo” • Interação entre os demais setores hospitalares e o faturamento e auditoria • Identificação e correção de gargalos através da alteração de processos e reestruturação de rotinas Retorno de Pagamento • Análise e conciliação dos valores pagos pelas operadoras • Tratamento de pagamentos parciais e complementares • Ações para reduzir a demora no retorno de pagamento Glosas e Contestações • Tipos de glosas e suas causas mais comuns • Identificação e análise de glosas e negativas de pagamento • Processo e estratégias para contestação de glosas indevidas e redução da incidência de glosas Indicadores de Faturamento • Principais indicadores utilizados para medir a eficiência do faturamento • Análise e interpretação dos indicadores para aprimorar o processo • Utilização de indicadores para tomada de decisões estratégicas

Explorar a importância da gestão de contratos na saúde suplementar, abordando a regulamentação, obrigações e responsabilidades das partes envolvidas. Serão analisados os fatores críticos que impactam a relação contratual, além de discutir as alternativas em tabelas de referência. A aula também apresentará perspectivas de gestão de contratos tanto sob a ótica do prestador quanto da operadora. Carga Horária: 4 Horas Professor: Cláudia Stahelin Conteúdo Programático: Regulamentação de Contratos • Normas e regulamentações que regem os contratos na saúde suplementar • Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sua influência na regulamentação • Principais cláusulas contratuais exigidas pela ANS Obrigações e Responsabilidades das Partes • Direitos e deveres das operadoras e prestadores de serviços de saúde • Garantia da qualidade e segurança na prestação de serviços • Questões legais e éticas relacionadas à relação contratual Fatores Críticos da Relação Contratual • Aspectos que impactam a relação contratual de forma significativa • Sustentabilidade econômica e financeira das operadoras e prestadores • Aspectos regulatórios que influenciam a dinâmica contratual Alternativas em Tabelas de Referência • Análise de diferentes tabelas de referência utilizadas na saúde suplementar • Tabelas AMB, CBHPM, TUSS e outras referências relevantes • Negociação de valores e reajustes contratuais Gestão dos Contratos Sob a Ótica do Prestador • Desafios enfrentados pelos prestadores na gestão dos contratos • Estratégias para garantir a adequada remuneração e equilíbrio contratual Gestão dos Contratos Sob a Ótica da Operadora • O papel da operadora na gestão dos contratos com prestadores • Garantia da qualidade assistencial e controle de custos • Relação com a rede de prestadores e contratos de exclusividade

Apresentar o contexto da auditoria de contas médicas no âmbito da saúde suplementar e suas modalidades. Serão abordados os conceitos fundamentais, preceitos éticos e a importância de uma cultura voltada para a auditoria. A aula também explorará a definição e o processo de auditoria de contas médicas, bem como as partes envolvidas. Carga Horária: 4 Horas Professor: Milena Schmitz Gomes Conteúdo Programático: Conceitos de Auditoria de Contas Médicas • Definição e objetivo da auditoria de contas médicas • Modalidades de auditoria de contas médicas (interna, externa, pré-pagamento, pós-pagamento, prospectiva, retrospectiva, concorrente, clínica e financeira) • O papel da auditoria na identificação de irregularidades e melhoria da gestão Preceitos Éticos de Auditoria de Contas Médicas • Ética profissional e imparcialidade na auditoria • Sigilo e confidencialidade das informações analisadas • Responsabilidade e transparência na comunicação dos resultados Construção de uma Cultura Voltada para Auditoria de Contas Médicas • Importância da atuação de profissionais de diferentes áreas na auditoria • Treinamentos e capacitações em auditoria para os profissionais envolvidos • Estímulo ao aprimoramento contínuo da qualidade dos serviços prestados Processo de Auditoria de Contas Médicas • Etapas do processo de auditoria e suas características • Fluxo de trabalho e prazos envolvidos no processo • Protocolos, sistemas de controle e monitoramento Partes Envolvidas no Processo de Auditoria de Contas Médicas • Relação entre hospitais, operadoras de planos de saúde e auditores • Papel dos auditores internos e externos na análise das contas • Comunicação e feedback com os profissionais envolvidos nos processos/procedimentos/prontuários auditados

Aplicar os conceitos e técnicas de auditoria de contas médicas na prática, abordando o relacionamento entre compradores e prestadores de serviço na saúde suplementar. Serão explorados os componentes da conta hospitalar, a aplicação de protocolos, a otimização da receita e a redução do prazo de recebimento. Além disso, serão discutidos os fatores de glosa, a importância da gestão da informação e o uso da tecnologia para aprimorar a auditoria. Carga Horária: 4 Horas Professor: Milena Schmitz Gomes Conteúdo Programático: Relacionamento com Compradores e Prestadores de Serviço • Negociação e alinhamento com as operadoras de planos de saúde e prestadores • A importância da transparência e comunicação efetiva na relação • Estratégias para minimizar conflitos e maximizar a parceria Diárias e Taxas e Outros Componentes da Conta Hospitalar • Análise dos diferentes itens que compõem a conta hospitalar • Cobrança de diárias, taxas, materiais e medicamentos • Estratégias para garantir a adequada cobrança dos serviços prestados Aplicação de Protocolos • Uso de protocolos clínicos e diretrizes médicas na auditoria • Garantia da conformidade dos procedimentos realizados com os protocolos estabelecidos • Contribuição dos protocolos na melhoria da qualidade dos serviços Otimização da Receita • Identificação de oportunidades para maximizar a receita do hospital • Análise das tabelas de referência e seus impactos na remuneração • Estratégias para diminuição do prazo de recebimento Fatores de Glosa • Identificação dos principais fatores que levam à glosa de contas • Análise das causas e prevenção de glosas recorrentes • Estratégias para contestação e redução de glosas indevidas Gestão da Informação • Importância da coleta, armazenamento e análise de dados na auditoria • Utilização de indicadores e métricas para monitorar o desempenho da auditoria • Tomada de decisões baseada em informações precisas e confiáveis • Tecnologia aplicada à auditoria: o uso de ferramentas e sistemas para aprimorar a auditoria

Apresentar uma introdução ao faturamento hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), abordando conceitos fundamentais e o contexto histórico. Analisar os atores envolvidos, incluindo os usuários, hospitais, esferas gestoras e reguladores, além das principais formas de contratação e remuneração utilizadas. Carga Horária: 4 Horas Professor: Filipe Maia Conteúdo Programático: Conceituação do Faturamento na Gestão Hospitalar • Definição e importância do faturamento hospitalar no contexto do SUS • Evolução do faturamento no sistema público de saúde no Brasil • Impacto das políticas de saúde nas práticas de faturamento Mercado Público de Saúde • Características do mercado de saúde pública no âmbito do SUS • Diferenças entre o mercado público e o mercado privado de saúde • Desafios e oportunidades na prestação de serviços no SUS Atores Envolvidos • Usuários do SUS: conceito, direitos e responsabilidades • Papel dos hospitais e outras instituições de saúde no sistema público • Esferas gestoras: atuação do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde • Reguladores: papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no SUS Tetos e Modalidades de Remuneração • O que são PAB (Piso da Atenção Básica) e MAC (Teto de Média e Alta Complexidade) • Formas de remuneração adotadas pelo SUS e vantagens e desvantagens de cada modalidade: por produção, por serviço, por procedimento • Desafios na definição de uma remuneração justa e equitativa Contratualização, Credenciamento e Convênios • Contratualização, credenciamento e convênios de serviços de saúde pelo SUS: definição e processos • Desafios, aspectos legais e burocráticos na celebração de contratos, convênios e credenciamentos SUS Extrateto • Entendendo o conceito de extrateto e como ele se relaciona com a remuneração • Implicações e desafios da prática de extrateto

Apresentar os fundamentos da gestão de contratos no Sistema Único de Saúde (SUS), destacando as características dos contratantes, os processos de contratualização e a importância do plano operativo. Serão discutidas as modalidades de pagamentos pré-fixados e pós-fixados, bem como as metas quantitativas e qualitativas estabelecidas nos contratos. A aula também abordará a matriz de avaliação utilizada para monitorar o cumprimento das metas. Carga Horária: 4 Horas Professor: Paula Corrêa Conteúdo Programático: Caracterização do Contratante - Gestão Plena e Gestão Estadual • Distinção entre gestão plena e gestão estadual no SUS • Responsabilidades dos diferentes níveis de contratantes no sistema de saúde • Relação entre Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde Contratualização • Definição do processo de contratualização no SUS • Etapas e procedimentos para a celebração de contratos entre as partes • Importância da contratualização para a organização do sistema de saúde Plano Operativo • Elaboração do plano operativo como parte do processo de contratualização • Definição de metas e objetivos a serem alcançados no período do contrato • Alinhamento das ações com as políticas e diretrizes do SUS e dos contratantes Pagamentos Pré-fixados e Pós-fixados • Definição, vantagens e desafios de cada modalidade • Acompanhamento e controle dos serviços prestados para fins de cobrança • Garantia de recursos para o funcionamento regular das unidades de saúde Metas Quantitativas e Qualitativas • Definição e estabelecimento das metas quantitativas e qualitativas • Acompanhamento do desempenho na execução das metas • Construção da matriz de avaliação para monitorar o cumprimento do contrato

Apresentar o processo de faturamento de contas médicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo o sistema de regulação (SISREG) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Serão discutidos os documentos utilizados no processo, como a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). A aula abordará as etapas do faturamento SUS, desde a autorização até a apresentação de arquivos e as validações, além de aspectos importantes como glosas e reprovações e a utilização de prontuário médico e indicadores de faturamento. Carga Horária: 4 Horas Professor: Caren Solanho Rumpf Conteúdo Programático: Sistema de Regulação - SISREG • Conceito e função do SISREG • Fluxo de autorizações e regulação de procedimentos no sistema • Integração entre SISREG e o faturamento de contas médicas Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES • Importância e utilidade do CNES na gestão de informações de saúde • Registro e atualização dos estabelecimentos de saúde no CNES • Vínculo entre CNES e o faturamento de serviços prestados Sistema de Informação Hospitalar - SIH • Conceito e finalidade da AIH como documento de autorização • Processo de solicitação, autorização, registro e envio da AIH • Apresentação do Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do SUS Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA • Características e aplicação do BPA e da APAC para serviços ambulatoriais • Registro e codificação de procedimentos no BPA e APAC • Apresentação do Manual Técnico Operacional do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS Etapas do Processo de Faturamento • Pré-faturamento e organização das informações a serem faturadas • Diferença entre faturamento "ativo" e "passivo" de contas médicas SUS • Composição detalhada da conta hospitalar e a importância da organização e registro adequado de informações do prontuário médico Apresentação de Arquivos e Validações • Formato e envio de arquivos eletrônicos para os sistemas de faturamento SUS • Processo de validação das informações enviadas • Resolução de pendências e correções no faturamento Glosas e Reprovações • Conceito de glosas e reprovações de contas médicas • Principais motivos de glosas e reprovações no SUS • Estratégias para prevenir e resolver glosas e reprovações Indicadores de Faturamento • Principais indicadores utilizados para medir a eficiência do faturamento • Análise e interpretação dos indicadores para aprimorar o processo • Utilização de indicadores para tomada de decisões estratégicas

Apresentar os conceitos e a classificação de materiais de alto custo na gestão hospitalar, destacando o processo de faturamento. Serão discutidos aspectos relacionados à autorização, aquisição, consignação, planejamento de utilização e reposição. A aula abordará a importância da relação com usuários e fornecedores, bem como as práticas de rastreabilidade e armazenamento dos materiais de alto custo. Carga Horária: 4 Horas Professor: Camila Pereira Conteúdo Programático: Conceitos de Materiais de Alto Custo • Definição, características e tipos de materiais de alto custo • Critérios para a definição da classificação desses materiais • Diferentes categorias de materiais e seus usos na assistência à saúde Faturamento de Materiais de Alto Custo • Processo e documentação para autorização de materiais de alto custo • Etapas e requisitos para o faturamento dos materiais de alto custo • Desafios e cuidados na cobrança e registro dos materiais Aquisição e Consignação de Materiais de Alto • Opções de aquisição de materiais de alto custo: compra e consignação • Vantagens e desvantagens de cada modelo de aquisição • Gestão de estoques e controle de validade dos materiais consignados Planejamento de Utilização e Reposição • Importância do planejamento na utilização e reposição de materiais • Métodos para calcular a demanda e evitar excesso ou falta de materiais • Monitoramento do consumo e reavaliação do planejamento Relação com Usuários e Fornecedores • Importância da comunicação efetiva com os usuários dos materiais • Parcerias e negociações com fornecedores de materiais de alto custo • Estratégias para garantir a qualidade e o suprimento adequado dos materiais Rastreabilidade e Armazenamento • Práticas de rastreabilidade para identificar a origem e o histórico dos materiais • Cuidados no armazenamento e manuseio dos materiais • Impacto da rastreabilidade na segurança e qualidade do atendimento

Ementa: Apresentar as ferramentas e sistemas de apoio enfatizando a importância dos mesmos para a eficiência dos processos de faturamento. Serão abordados o uso do sistema de gestão hospitalar (ERP) e os principais sistemas e tabelas de referência utilizados na área da saúde, como TABWIN, SIGTAP, Brasíndice e Simpro. A aula enfatizará o papel desses sistemas no faturamento, na codificação de procedimentos e materiais e na utilização de tabelas para cálculo e controle de recursos financeiros. Carga Horária: 4 Horas Professor: Isa Maris de Oliveira Raulino Conteúdo Programático: Sistema de Gestão de Informações Hospitalares • Conceito de ERP (Enterprise Resource Planning) e sua aplicação na gestão hospitalar • Parametrização do sistema conforme as especificidades da instituição • A importância do lançamento de dados precisos para uma gestão eficiente TABWIN • Conceito e utilização do TABWIN como ferramenta de análise de dados • Funções e recursos do TABWIN para a elaboração de tabulações e indicadores • Análise de dados e informações obtidas por meio do TABWIN SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS) • Objetivos e função do SIGTAP na codificação de procedimentos e materiais • Uso do SIGTAP para o faturamento de procedimentos médicos no SUS • Aspectos relevantes da utilização do SIGTAP na gestão hospitalar Brasíndice (Sistema Brasileiro de Índices de Preços ao Consumidor) • Definição e aplicação do Brasíndice como referência de preços na saúde • Uso do Brasíndice na atualização e cálculo de valores em serviços hospitalares • Impacto do Brasíndice no faturamento e precificação de materiais e medicamentos Tabela Simpro • Definição e aplicação da tabela Simpro como referência de preços na saúde • Uso da tabela Simpro na atualização e cálculo de valores em serviços hospitalares • Impacto da Tabela Simpro no faturamento e precificação de materiais e medicamentos Codificação e Tabelas de Referência • A importância da codificação de procedimentos e materiais na gestão hospitalar • Uso de tabelas de referência para a padronização e organização das informações • Relação entre codificação, tabelas de referência e faturamento hospitalar

Apresentar os conceitos e práticas de gestão de equipe de faturamento hospitalar. Serão abordadas as competências necessárias para liderar e desenvolver uma equipe de faturamento eficiente e motivada. A aula enfatizará a importância do papel do gestor na formação de equipes coesas, na definição de metas, na capacitação técnica e na promoção de um ambiente de trabalho saudável. Carga Horária: 4 Horas Professor: Mariana Rothlisberger Conteúdo Programático: Liderança na Gestão de Equipe de Faturamento • Papel do gestor na liderança da equipe • Competências de liderança aplicadas ao faturamento hospitalar • Estratégias para motivar e engajar a equipe Formação da Equipe de Faturamento • Seleção e recrutamento de profissionais para a equipe • Criação de um perfil ideal para profissionais de faturamento • Desenvolvimento e capacitação técnica da equipe Definição de Metas e Indicadores • Estabelecimento de metas claras e realistas para a equipe • Importância dos indicadores de desempenho no faturamento • Monitoramento e feedback para o alcance das metas Comunicação e Trabalho em Equipe • Habilidades de comunicação para líderes de equipe • Práticas para promover a colaboração e o trabalho em equipe • Resolução de conflitos e promoção de um ambiente de trabalho saudável Desafios e Oportunidades na Gestão de Equipe de Faturamento • Principais desafios enfrentados na gestão de equipe de faturamento • Oportunidades para o desenvolvimento profissional da equipe • Estratégias para superar desafios e aproveitar oportunidades

Explorar as técnicas e habilidades de negociação aplicadas ao contexto do faturamento hospitalar. A aula abordará as diferentes situações de negociação enfrentadas pelos profissionais de faturamento, como acordos com operadoras de saúde, órgãos reguladores e prestadores de serviços. Serão apresentadas estratégias para conduzir negociações eficientes e alcançar resultados positivos para a instituição de saúde. Carga Horária: 4 Horas Professor: Andréa Drumond Conteúdo Programático: Conceitos Fundamentais de Negociação • Definição e importância da negociação no contexto do faturamento • Tipos de negociação enfrentados pelos profissionais de faturamento • Princípios e estratégias básicas de negociação Preparação para a Negociação em Faturamento Hospitalar • Pesquisa e análise de informações relevantes para a negociação • Estabelecimento de objetivos e limites para a negociação • Identificação dos interesses das partes envolvidas Técnicas e Habilidades de Negociação • Habilidades de comunicação e escuta ativa na negociação • Técnicas de persuasão e argumentação para alcançar acordos • Estratégias para lidar com situações de conflito durante a negociação Negociação com Operadoras de Saúde e Órgãos Reguladores • Aspectos específicos das negociações com operadoras de saúde • Relação com órgãos reguladores e seu impacto nas negociações • Práticas para obter melhores condições de remuneração e contratos Negociação com Prestadores de Serviços • Estratégias para negociar com prestadores de serviços de saúde • Importância da parceria e relação colaborativa com os prestadores • Como alcançar acordos vantajosos e duradouros para ambas as partes

Capacitar profissionais na aplicação dos princípios do Lean Six Sigma no contexto do faturamento hospitalar. Serão abordados conceitos teóricos e práticos para a identificação, análise e melhoria dos processos, visando à redução de desperdícios, erros e custos, além do aumento da eficiência e qualidade no faturamento hospitalar. Carga Horária: 4 Horas Professoras: Caren Solanho Rumpf e Mirelle Kerkhoff Conteúdo Programático: Introdução ao Lean Six Sigma em Faturamento Hospitalar • Definição e histórico do Lean Six Sigma • Importância do Lean Six Sigma no faturamento hospitalar • Métodos e ferramentas utilizados no Lean Six Sigma Mapeamento de Processos no Faturamento Hospitalar • Identificação e documentação dos processos de faturamento • Identificação de gargalos e desperdícios • Ferramenta de Gestão A3 • Seleção e definição de indicadores Implementação de Melhorias • Metodologia de melhoria contínua • Implementação de soluções Aplicação Prática e Exercícios • Exercícios individuais e em grupo para fixação dos conceitos • Simulação de casos práticos de faturamento hospitalar • Discussão de soluções e análise de resultados